ЕКСПЕРТНО МНЕНИЕ

Нови подходи в превенцията на аденотонзиларните заболявания в детска възраст

Доц. д-р Хр. Златанов, д-р Н. Георгиева
УНГ клиника, ВМА – София

Заболяванията на аденоидите и небните тонзили са една от най-честите причини за посещение в кабинета на оториноларинголога в детска възраст. Тези посещения зачестяват особено много през есенно – зимния сезон. Това се дължи до голяма степен на несъвършенството на имунната система при децата, част от която са аденоидите и тонзилите. Нашата цел е да ви запознаем със съвременните подходи в превенцията и лечението на тези заболявания.
Ключови думи: аденоидит, тонзилит, чести инфекции на ГДП, имуномодулатори, имунна система.
Анатомия и физиология на лимфоидния пръстен на Валдайер
Небните тонзили (латерално), фарингеалната тонзила/ аденоиди (горно – задно) и лингвалната тонзила (предно) формират структура, наречена имунен пръстен на Валдайер. Всички тези структури имат сходен хистологичен строеж и относително еднаква функция.

Тонзилите са лимфоепителни органи, разположени на границата на устната кухина и орофаринкса, осигуряващи първичната имунна защита срещу влизащите в организма през носа и устата чужди антигени. Те са най-активни във възрастта между 3 и 10 години, а в последствие с възрастта атрофират. Поради това периодът от 3 до 6 годишна възраст се нарича от много автори „имунологично училище“, тъй като това е времето когато детския организъм се среща с повечето от възможните чужди антигени, приети чрез вдишвания въздух и приетата храна или течности.
Епителът на тонзилите е покрит с множество крипти и мрежа от специални каналчета, постлани с М–лимфни клетки. Тези клетки се свързват с чуждите антигени и ги транспортират до лимфните фоликули, където с помощта на дендритни клетки и макрофаги антигените биват обработени и представени на помощните Т–лимфоцити (Т-хелпери). Т-хелперите от своя страна стимулират пролиферацията на фоликуларните В-лимфоцити и тяхното развитие или в антитяло-продуциращи В-лимфоидни клетки на имунната памет, способни да мигрират в назофаринкса и други органи, или в плазматични клетки, продуциращи и отделящи антитела в лумена на криптите.
От всички 5 типа имуноглобулини (Ig), продуцирани в небните тонзили, безспорно най-важен за тонзиларния имунитет е IgA (Фиг.1).

Фиг.1. Криви на растежа на тонзилите, аденоидите и нивата на IgM и IgA в кръвта

Инфекции на ГДП

Средно 25-30 % от децата от 1 до 6 годишна възраст страдат от възпаления на ГДП с честота поне 1 път месечно за периода от септември до април.

Фиг.1. Криви на растежа на тонзилите, аденоидите и нивата на IgM и IgA в кръвта

(Фиг.2). За това спомага недоразвития имунитет в детска възраст.

Причинители могат да бъдат вируси – в над 80% от случаите (цитомегаловирус, Ебщайн – Бар вирус, Herpes simplex virus, риновируси, грипни- и парагрипни вируси, аденовируси и др.), различни аеробни и анаеробни бактерии (Streptococcus група А, Staphylococcus aureus, Str.pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae). Най-често обаче инфекциите са полимикробни.
Патогенеза на инфекциите на ГДП. При раждане имунната система на детето е недоразвита. За узряването и са необходими имунологични стимули, като се започне от първия контакт с чужди агенти, които се съдържат в храната, различни алергени и инфекциозни агенти (вируси и бактерии). Като цяло фактът, че имунната система на новороденото е недоразвита, прави реакцията й към патогени по-бавна. Това се дължи на отсъствието на т.нар. клетки на имунната памет, които се генерират по време на първата среща на имунната система с даден антиген и се реактивират при повторна среща със същия антиген. По-бавната реакция дава повече време на патогените да причинят вреди и обяснява защо реакцията на организма може да изглежда неефективна.
Ето защо, според съвременните течения сред имунолозите за предотвратяване на честите респираторни инфекции имунната система не трябва да се стимулира (понеже бавното й съзряване е физиологичен процес), а по-скоро да се подхранва с вещества, които подобряват здравословното състояние.

Аденотонзиларна хипертрофия

Поради многобройните стимули от околната среда, които попадат в организма по време на дишане и хранене в детска възраст тонзилите и аденоидите могат да бъдат физиологично хиперпластични. Само по себе си състоянието на аденотонзиларна хипертрофия не е болест, но е доказано че предразполага пациентите към инфекции както на горните, така и на долните дихателни пътища. Това е една от анатомичните аномалии на дихателните пътища, която оказва влияние върху функцията за филтриране и пречистване на вдишания въздух, а това предразполага към епизоди на инфекции. По този начин се затваря един „порочен кръг“ (фиг.3).

Фиг. 3 “Порочен кръг“

Фиг. 4 “Аденоиден фациес“

Най-честите клинични симптоми на аденотонзиларната хипертрофия са:

• чести хреми, чести ринофарингити, кашлица, натичане на секрети по задна фарингеална стена;
• трудност при дишане през нощта, придружена със спане с отворена уста и хъркане, сънна апнея;
• загуба на апетит, възможно забавяне на растежа и загуба на тегло, забавяне на умственото развитие;
• остър често появяващ се среден отит или хроничен среден отит при наличие на аденоидна вегетация, която пречи на вентилацията на средното ухо през Евстахиевата тръба, чиито остиум се отваря в назофаринкса;
• патологични изменения в лицево-челюстната структура – т.нар. „аденоиден фациес“ (при продължителна аденоидна хипертрофия и не взети навреме мерки) – полуотворена уста, силно извито небце, тясно и издължено лице, безизразно лице, по което се чете липса на внимание (фиг.4).

Лечение на аденотонзиларната хипертрофия с рецидивиращи инфекции на ГДП
Лечението може да бъде консервативно и оперативно.

В медицинската практика най-често използваните медикаменти на първи избор (по отделно или в комбинация) са:

• антибиотици – най-често те са неефективни, тъй като над 80% от инфекциите и възпаленията са с вирусен причинител;
• противовъзпалителни средства;
• хомеопатични средства;
• медикаменти за локално приложение в носа и устната кухина;
• антихистамини;
• антисептици.

Имуномодулатори и имуностимулатори – според най-съвременните тенденции превенцията и лечението на острите инфекции на ГДП и аденотонзиларната хипертрофия трябва да се осъществяват не чрез имуностимулация (тъй като имунната система на децата е „свръхстимулирана“ по естествен път от постоянния контакт с „чужди агенти” (микроорганизми, хранителни вещества, алергени и др.), които представляват стимули, необходими за нормалното й съзряване), а чрез захранване на имунната система (имунотрофизъм), за да може да се справи тя с естествените стимули, които вече са налични в достатъчно количество в околната среда. Така организмът се научава да реагира по-добре на външните стимули и същевременно се засилва естественото съзряване на имунната система и придобиването на физиологична и имунологична компетентност.
Смята се, че такива имунозасилващи вещества нужни за здравословното израстване на децата са: β-глюкана (бета глюкан), йод, аргинин, различни витамини (В5, В6, В12, D).
β-глюканът (бета глюкан) е пречистен полизахарид, екстракт от клетъчната стена на маята Saccharomyces cerevisiae, принадлежаща към класа на биологичните модификатори на имунния отговор.
Той има специфично въздействие както върху Т-клетките (стимулира хуморална реакция под формата на секретиране на IgM и IgG антитела с нисък афинитет и кратка продължителност ), така и върху моноцитите, макрофагите, дендритните клетки и нутрофилите, като засилва способността им да „убиват микроби”.
Йодът най-чето под формата на KJ или NaJ допринася за производството на хормони от щитовидната жлеза и за нормалното й функциониране. Стимулира трофиката и метаболизма на лимфоидната тъкан, увеличава притока на кръв в нея, подобрява лимфния дренаж. Намалява обема на сливиците. Той е добър антисептик и срещу него бактериите не развиват резистентност.
Аргининът е незаменима аминокиселина, която допринася за изграждането на протеините и в частност влияе положително върху секрецията на хормона на растежа. Витамин B5 e основен за трофиката и защитата на лигавицата, допринася за намаляване чувството за отпадналост и умора.

• Витамин B6 допринася за нормалното функциониране на имунната система.
• Витамин B12 е известен като хемопоетичен фактор, с участие в стимулирането на растежа и засилване на апетита.
• Витамин D допринася за нормалната абсорбция на калций и фосфор, за поддържане на мускулния тонус, правилното функциониране на мускулите и поддържане на костите в добро състояние. Витамин D играе важна роля за имунната система и нейната ефективност.

Когато консервативното лечение не дава задоволителни разултати се пристъпва към оперативно лечение. Съществуват доста спорове по отношение на индикациите за операция. Най-общо тези индикации могат да бъдат разделени на абсолютни (увеличени небни тонзили, предизвикващи обструкция на ГДП, sleep apnea, дисфагия, белодробни и сърдечно-съдови усложнения, данни за прекаран перитонзиларен абсцес; тонзилити, с фебрилни гърчове; съмнения за туморен/малигнен процес на тонзилата и необходимост от хистологично изясняване на диагнозата; дифтерийно носителство) и относителни (3 или повече тонзиларни инфекции за 1 година в 3 последователни години; 5 тонзиларни инфекции в рамките на 2 последователни години; 6 бактериални тонзилита в рамките на 1 година; хроничен тонзилит, неповлияващ се от медикаментозна терапия, с наличие на неприятен дъх и вкус; стрептококов тонзилит, неповлияващ се от бета-лактамаза резистентни антибиотици; едностранна хипертрофия на тонзила със съмнение за неоплазма; системно заболяване, възникнало вторично от бета-хемолитично стрептококова инфекция (ревматизъм, нефрит).
В УНГ – клиника на ВМА – София при склонните към чести инфекции на ГДП деца (с установена хипертрофия на аденоидите и/или тонзилите, хроничен аденоидид и/или тонзилит) винаги започваме с консервативно лечение. Диагнозата се поставя въз основа на анамнестични данни от родителите, физикален преглед и по преценка допълнителни функционални и лабораторни изследвания.
При липса на активна инфекция нашето консервативното лечение включва антихистаминов препарат, назални деконгестанти и носен лаваж (при необходимост), а от ноември 2013 г. до настоящия момент към терапията прибавяме и имунотрофичен препарат (съдържащ β-глюкан, йод и витамини), тъй като в световен мащаб тенденцията е да се прилагат препарати, който подпомагат имунната система на детето сама да се справи с чуждите антигени и произтичащите от тях нарушения. При наличие на доказана обострена инфекция към терапията добавяме противовъзпалителни средства, медикаменти за локално приложение в носа и устната кухина, а при нужда и антибиотици.

Резултати и обсъждане

При липса на обострена инфекция извършваме контролни прегледи на 14 (20) ден, 1, 3, 6 и 12 месец. Прегледите показват при 25-30% от пациентите намаляване на обема на лимфоидната тъкан на аденоидите и тонзилите и чувствително подобрение на дишането още в първите 14-20 дни. Най честите симптоми (кашлица, хъркане, натичане на секрети по задна мезофарингеална стена, хрема) при тези пациенти изчезват напълно при продължаване на лечението.
При над 40% от пациентите планирани за оперативно лечение след направен курс на лечение 30-40 дни състоянието чувствително се е подобрило (което е доказано и с функционални изследвания – акустична ринометрия и тимпанометрия- при пациентите с доказан хроничен серозен отит) и оперативната интервенция е била отложена, а пациентите-оставени под наблюдение.
Децата, склонни към чести инфекции на ГДП (повече от 4-5 епизода на обостряне през есенно – зимния сезон, налагащи антибиотично лечение) при прием през целия сезон на имуномодулиращ препарат, съдържащ β-глюкан, йод и витамини В-комплекс и D са прекарали средно по 1 инфекция на ГДП за периода ноември 2013-април 2015 г. (и то главно по време на грипните епидемии). Дълготрайната употреба на препарата (препоръчва се непрекъснат прием в периода септември – април) е безвредна, като до момента при нашите пациенти не е дала алергични или други странични реакции.
Прилагането на имуномодулиращи препарати съдържащи β-глюкан и други подхранващи имунната система вещества при деца, страдащи от чести инфекции на ГДП, с наличие на хипертрофия на аденоидите и/или тонзилите или хронични аденоидити и хронични тонзилити е най-съвременната тенденция в световен мащаб за превенция и лечение на тези заболявания. Използваният от нас препарат е лесен за употреба (прилага се 1 път на ден, сутрин на гладно), безопасен (липсват алергии, привикване и странични реакции) и високоефективен.

Прочетете още за хъркането при деца.

Библиография: